Психиатрия

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ  06.07.2016 14:52

Анорексия - это расстройство приёма пищи, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом, в целях похудения или для профилактики набора лишнего веса. Чаще встречается у девушек. Многими специалистами признаётся разновидностью самоповреждения. При анорексии наблюдается патологическое желание потери веса, сопровождающееся сильным страхом ожирения. У больного наблюдается искажённое восприятие своей физической формы и присутствует беспокойство об увеличении веса, даже если такого в действительности не наблюдается.
Типы анорексии

Первый тип - ограничительный, для которого характерно ограничение больным себя в приеме пищи, при этом пациент практически никогда не наедается до чувства насыщения, после приема пищи искусственно провоцирует рвоту.

Второй тип – очистительный. Его отличие в том, что анорексик постоянно наедается до чувства насыщения, после чего провоцирует рвоту, опорожнение кишечника (путем приема слабительных препаратов), пользуется мочегонными средствами и проч. Люди с очистительным типом нервной анорексии обычно много едят (больше, чем здоровый человек схожей комплекции), поскольку у них нет внутреннего контроля над приемом пищи.

Самые ранние медицинские описания нервной анорексии приписывают Ричарду Мортону (1637—1698). Мортон был одним из выдающихся врачей семнадцатого века. О своей первой пациентке он писал так: « … на восемнадцатом году своей жизни, в июле месяце, она впала в полную подавленность от множества забот и страстей в своем уме, но без каких-либо симптомов гипохромии, следующей за этим… её аппетит начал снижаться, и её пищеварение стало плохим, её плоть стала вялой и рыхлой, и она выглядит бледной…». Мортон описывал эту пациентку как «скелет, только покрытый кожей»

Общая распространённость нервной анорексии составляет 1,2% среди женщин и 0,29% среди мужчин. Около 80% больных анорексией — девушки в возрасте 12—24 лет. В остальные 20% входят мужчины и женщины более зрелого возраста вплоть до менопаузы.

Стадии заболевания

1. Дисморфоманическая — преобладают мысли о собственной неполноценности и ущербности, в связи с мнимой полнотой. Характерно подавленное настроение, тревога, длительное рассматривание себя в зеркале. В этот период возникают первые попытки ограничивать себя в еде, поиск идеальной диеты. Длится от 2 до 4 лет. Характерен синдром дисморфомании - бредовые или сверхценные идеи недовольства собственной внешностью, идеи отношения, депрессия и стремление к коррекции мнимого недостатка. Подросткам не нравиться либо их «растолстевшая фигура» в целом, либо отдельные части тела, «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Обычно это совпадает с реальным изменением форм тела, типичным для пубертатного возраста. Мысли об излишней полноте могут быть либо сверхценными, либо бредовыми (вообще не поддающимися разубеждению). Больным чаще всего кажется, что они не соответствуют собственному «идеалу» — литературному герою, медийной личности или просто человеку, которым они восхищаются. Мнение окружающих о внешности больного имеет для него гораздо меньшее значение. Вместе с тем повышенная чувствительность и ранимость подростков приводит к тому, что пусковым механизмом стремления к «коррекции» физического недостатка становятся неосторожные замечания педагогов, родителей, сверстников. Особенность этой стадии болезни в том, что возможность коррекции мнимого или реального физического недостатка «находится в руках самого больного» и он всегда теми или иными способами стремится ее реализовать.

2. Аноректическая — возникает на фоне стойкого голодания. Достигается снижение веса 20—30%, что сопровождается эйфорией и ужесточением диеты, «чтобы похудеть ещё больше». При этом больной активно убеждает себя и окружающих в отсутствии у него аппетита и изнуряет себя высокими физическими нагрузками. Из-за искажённого восприятия своего тела пациент недооценивает степень похудения. Объем циркулирующей в организме жидкости уменьшается, что вызывает гипотонию и брадикардию. Это состояние сопровождается зябкостью, сухостью кожи , выпадением волос. Ещё один клинический признак — прекращение менструального цикла у женщин и снижение полового влечения и сперматогенеза у мужчин. На начальном этапе большую физическую нагрузку, активные занятия спортом больные сочетают с ограничением количества пищи. Вначале исключают ряд продуктов, богатых углеводами или белками, а затем начинают соблюдать жесточайшую диету и едят преимущественно молочно-растительную пищу. Одновременно со строгой диетой до изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями — много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками , «чтобы пища медленнее всасывалась и т.п. В первые дни ограничения в еде чувство голода немного снижается, но потом вновь появляется, что требует от больных «изобретения» иных способов похудания. К ним относятся прием слабительных, нередко в очень больших дозах, реже применение клизм. Это может привести к слабости сфинктера и выпадению прямой кишки. К пассивным способам похудания следует отнести также использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, а также психостимуляторов. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства.

Наиболее типичным способом похудания является искусственно вызываемая рвота. Выбор этого метода чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к нему случайно. Постепенно рвота становится привычной и перестает вызывать у больных неприятные ощущения. Искусственно вызываемая рвота у ряда больных неразрывно связана с приступами булимии. Булимия представляет собой непреодолимый голод, практически отсутствие чувства насыщения, при этом больные могут поглощать очень большое количество нередко даже малосъедобной пищи.

Таким образом, патология пищевого поведения формируется в следующей последовательности: вначале больные ходят по магазинам и «зрительно наедаются», с этой же целью стремятся готовить пищу, испытывая при этом большое удовольствие, слизывают остатки пищи с ножей и ложек. Характерной особенностью этого периода нередко является стремление «закармливать» близких, прежде всего младших братьев и сестер. Следующий этап борьбы с голодом — это жевание и сплевывание, далее — искусственно вызываемая рвота. Весь день больные голодают, постоянно думая о еде, представляя себе все нюансы предстоящего приема пищи, мысли о еде становятся навязчивыми. Закупив большое количество продуктов, а иногда и украв их, больные возвращаются домой, накрывают стол, нередко красиво его сервируют, и начинают еду с наиболее вкусной пищи, чтобы получить удовольствие. Однако они не могут остановиться и поедают всю пищу, имеющуюся в доме. Утрата чувства меры, контроля за количеством и качеством съедаемого весьма характерна для булимии. Съедая огромное количество пищи, больные испытывают эйфорию. Вслед за этим они искусственно вызывают рвоту, промывают желудок большим количеством воды. Наступает ощущение «блаженства», необыкновенной легкости во всем теле, подкрепляемой уверенностью в том, что организм полностью освобожден от пищи.

Важное место в клинической картине заболевания занимают ипохондрические расстройства. Вторичные гастроэнтероколиты, развивающиеся в результате ограничения в еде или неправильного пищевого поведения, сопровождаются болями в области желудка и по ходу кишечника после приема пищи, упорными запорами. Происходит фиксация больных на неприятных ощущениях в желудочно-кишечном тракте. Типичный для этого этапа нервной анорексии страх перед едой обусловлен не только боязнью поправиться, но и возможностью появления тягостных ощущений в эпигастральной области. Характерны также вегетативные расстройства в виде приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости, которые возникают спустя несколько часов после приема пищи.

К психопатологическим расстройствам этой стадии относятся своеобразные навязчивые явления. Они неразрывно связаны с дисморфоманическими переживаниями и проявляются в виде навязчивого страха перед едой, ожидания появления чувства сильного голода, необходимости вызывать рвоту, а также навязчивого подсчета калорий, содержащихся в съеденной пище.

На этой стадии болезни несмотря на значительное похудание у больных практически отсутствует физическая слабость, они остаются очень подвижными, деятельными, работоспособными.

3. Кахектическая — это стадия необратимой дистрофии внутренних органов. Наступает через 1,5—2 года. В этот период снижение веса достигает 50% и более от своей долженствующей массы. При этом возникают безбелковые отёки, нарушается водно-электролитный баланс, резко снижается уровень калия в организме. Данный этап, как правило, необратим. Дистрофические изменения приводят к необратимому угнетению функций всех систем и органов и смерти. В клинической картине преобладают соматоэндокринные нарушения. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется. У больных полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Они мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы, утяжеляется клиническая картина гастрита и энтероколита. Физическая активность, характерная для более ранних стадий нервной анорексии, значительно снижается. Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости.

В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или наоборот бывают довольны своей внешностью, иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности.

По мере нарастания кахексии больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них имеются упорные запоры, значительно снижается артериальное давление. Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных судорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты) Такое состояние без медицинской помощи может иметь летальный исход. Тяжелая кахексия является показанием для обязательной госпитализации и насильственного кормления.

4. Стадия редукции нервной анорексии. В период выведения из кахексии еще долгое время сохраняется астеническая симптоматика, страх поправиться, фиксация на патологических ощущениях в желудке и кишечнике. При незначительной прибавке массы тела вновь актуализируется дисморфомания, появляется стремление к «коррекции» внешности, нарастает депрессивная симптоматика. По мере улучшения соматического состояния физическая слабость быстро исчезает, больные вновь становятся крайне подвижными, стремятся выполнять сложные физические упражнения, могут прибегать к большим дозам слабительных средств, после кормления пытаются вызвать рвоту. Все это требует тщательного надзора за больными в стационаре. За 1—2 мес при правильном лечении больные полностью выходят из кахексии, — набирая от 9 до 15 кг, однако нормализация менструального цикла требует от 6 месяцев до 1 года интенсивного лечения. Пока менструации не возобновились психическое состояние характеризуется неустойчивостью настроения, периодической актуализацией дисморфоманических явлений, склонностью к истерическим формам реагирования. В течение первых 2 лет возможны выраженные рецидивы синдрома, требующие стационарного лечения.

Физические последствия

Нарушения работы сердечно-сосудистой системы — сердечная аритмия (чаще всего брадикардия), нередко приводящая ко внезапной сердечной смерти (ВСС) из-за отсутствия калия и магния, а также прочих минеральных веществ и общего нарушения баланса электролитов; приступы обморока; головокружение; постоянное ощущение холода из-за замедленного пульса.

Нарушения кожи: выпадение волос; сухая кожа, бледность кожи; появление мелких волос на лице и на спине; эдемы вследствие недостатка белков; нарушение структуры ногтей.

Нарушения работы пищеварительной системы: судорожные боли желудка; хронический запор; тошнота; эдемы брюшной полости; функциональная диспепсия.

Нарушения работы эндокринной системы, например: недостаток щитовидных гормонов и замедление обмена веществ, аменорея и неспособность зачать.

Прочие последствия: остеопороз и частые, болезненные переломы костей, позвонков, уменьшение массы мозга.

Психические последствия: неспособность сосредоточиться; депрессия; обсессивно-компульсивное расстройство; самоубийство.

Диагностика анорексии
Кроме беседы с больным и его родственниками для диагностики анорексии используется еще « Вычисление индекса массы тела (ИМТ)» . Для вычисления ИМТ пользуются следующей формулой: массу тела в килограммах делят на рост в квадратных метрах. К примеру, масса тела составляет 65 кг, а рост 1,7 м, то индекс массы тела будет равен 22,5. Нормальный индекс массы тела может быть в промежутке от 18,5 до 24,99. Если ИМТ ниже 17,5, это может свидетельствовать о наличии анорексии.
Лечение нервной анорексии

В зависимости от стадии и тяжести заболевания лечение может быть амбулаторным или стационарным. В большинстве случаев лечение больных с тяжелой анорексией требует стационарного лечения. Главные цели лечения постепенное приведение в норму массы тела, восстановление баланса жидкости и электролитов в организме психиатрическая и психологическая помощь. Нормализация массы тела проводится постепенно: от полукилограмма до полутора килограммов в неделю. Больным прописывается индивидуальная диета, которая содержит требуемые питательные вещества в достаточных количествах. При составлении индивидуальной диеты учитывается степень истощения, индекс массы тела, наличие симптомов недостатка каких-либо веществ (например, если уменьшена плотность костей нужна богатая кальцием пища и т.д.). Оптимальный вариант - самостоятельное питание человека, но если больной отказывается от еды, возможно кормление через специальную трубку, которую вводят через нос в желудок, так называемый назогастральный зонд.
Лекарственное лечение анорексии предполагает всевозможные медикаменты, устраняющие последствия анорексии: к примеру, если отсутствуют месячные, прописывают гормональные средства; если снижена плотность костей применяются препараты кальция и витамин D и тому подобные препараты. Из психотропных препаратов применяются антидепрессанты и нейролептики.

Психотерапия представляет собой крайне значимый компонент лечения нервной анорексии. Есть два основных варианта психотерапии, используемой при анорексии: семейная (применяется в отношении подростков) и поведенческая (наибольший эффект дает у взрослых). Обычно продолжительность курсов психотерапии зависит от больного. Она может продолжаться один год у пациентов, которые восстановили свой нормальный вес, и два года у больных, чей вес по-прежнему находится ниже нормальной отметки. Лечение больного анорексией подразумевает также участие близких родственников и друзей, которые должны запастись терпением, однако проявлять настойчивость в продолжении лечения данного серьезного заболевания.