Психиатрия

ШИЗОФРЕНИЯ  06.06.2015 14:20

Шизофрения - эндогенное, прогредиентное, процессуальное психическое заболевание, характеризующееся диссоциацией психических функций и протекающее с обязательным развитием психического дефекта в эмоционально-волевой сфере и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами (бредом, галлюцинациями, аффективными расстройствами, кататоническими симптомами и др.).

Что значит эндогенное? Великий немецкий психиатр Эмиль Крепелин в конце 19 века предложил делить все психические заболевания на экзогенные, то есть вызванные отчетливыми внешними причинами (например, черепно-мозговыми травмами) и на эндогенные, вызванные непонятными внутренними причинами. Несмотря на обилие различных теорий, до настоящего времени причины шизофрении однозначно не определены. Поэтому к ней как нельзя лучше подходит отнесение ее к эндогенным заболеваниям.

Что значит прогредиентное? Прогредиентность означает неуклонное нарастание и усложнение симптоматики в процессе болезни. «Чем дальше в лес, тем больше дров».
Что значит процессуальное? Понятие процесса подразумевает последовательную смену болезненных состояний, закономерно следующих друг за другом стадий развития болезни.

Что значит диссоциация психических функций? В диссоциации со значительной долей условности можно разграничить два плана: внешний, выражающийся в нарушениях контактов с действительностью,— аутизм, и внутренний, проявляющийся особой структурой субъективных переживаний больного, их внутренней несогласованностью — интрапсихическая атаксия или расщепление психики, утрата координации психических процессов.

Аутизм. Оторванность от конкретной действительности, отгороженность от внешнего мира. Проявления аутизма многообразны, во внешних чертах противоречивы, но все они объединяются одной общей особенностью — утратой единства личности с внешним миром. Это выражается отчужденностью, утратой потребности в общении. Контакты с людьми осуществляются не в силу естественной потребности в человеческом общении, а из рационалистических побуждений, «по необходимости». Даже если больной внешне производит впечатление вполне коммуникабельного человека, внутри он остается одиноким- «даже среди людей я чувствую, что остаюсь наедине с собой». Снижение эмоциональной откликаемости и нарастающая обособленность проявляются в отношении к близким. Сообщения больных о близких людях нередко формальны, не дают полного представления об их личностных качествах, лишены теплоты, сочувствия, живого участия в их судьбе: «Мать на разных работах работает, отец — флегматичный, не пьет…». Аутизм нередко обнаруживается странностями в поведении. Неадекватность, колеблющаяся в диапазоне от некоторой развязности и бесцеремонности до явно нелепого поведения, может быть связана с утратой чувства дистанции, непониманием своей роли в конкретной ситуации или неспособностью вообще принимать ее в расчет. Например, внезапно прервать беседу с врачом и покинуть кабинет, рассказать некстати пришедшее в голову стихотворение, запеть, прилечь «отдохнуть», раздеться и делать гимнастические упражнения…
Аутичные больные в большинстве своем малодоступны, недостаточно раскрывают свои внутренние переживания, не стремятся быть понятыми, так что почти всегда существует барьер, отделяющий их от собеседника. Нередко встречается, однако, внешне противоположная, но в сущности все та же аутическая особенность поведения — регрессивная синтонность; или аутизм наизнанку, проявляющаяся чрезмерной откровенностью, обнаженностью. Так, больной без всякого принуждения и без тени смущения сообщает о подробностях интимной жизни, постыдных эпизодах биографии, раскрывает семейные тайны и пр.
Зачастую больные не обращают должного внимания на свой внешний вид, небрежны, неряшливы и даже неопрятны, сохраняя при этом известную интеллектуальную утонченность и интересы к отвлеченным материям. «Духовные устремления» странным образом уживаются у них с полным пренебрежением к повседневным потребностям. В одежде, прическе, манерах аутичным пациентам могут быть свойственны несуразность, крикливость, экстравагантность либо утрированная стилизация, выражающие определенные отношения к различным сторонам жизни. Нередко это гипертрофированный интерес к мистике, метафизике, иррациональным и эзотерическим построениям, философским системам, увлечение йогой, спиритизмом, средневековьем, псевдонаучными течениями.
Существенной клинической особенностью аутичных больных является недостаток эмпатии — способности к сопереживанию, к непосредственному отклику на чувства других людей, что способствует усилению диссонанса между душевным состоянием больных и настроением окружающих.

Интрапсихическая атаксия. Утрата внутреннего психического единства, внутренняя противоречивость, мозаичность, разлаженность психических процессов, проявляющаяся несогласованностью душевных актов либо одновременным возникновением взаимоисключающих мыслей, эмоций, поступков.
К наиболее ярким проявлениям распада внутреннего психического единства относятся расстройства мыслительной деятельности в виде неясного мышления, его недостаточная целенаправленность и ослабление логических связей между отдельными мыслями и выражающими их фразами; разрозненность или атаксия мышления с полной утратой логических связей между понятиями; амбивалентность мышления в виде одновременного возникновения мыслей взаимоисключающего содержания; двойной поток мышления, когда наряду с целенаправленно протекающими одновременно возникают вторжения «параллельных», «пересекающихся», чуждых личности мыслей. Резонерство, формализм, разноплановость, соскальзывания мышления, в которых фиксируются чересчур общие либо латентные признаки явлений, а действительно актуальные отодвигаются на периферию и постепенно теряют смысл, являются по существу выражением дискордантности мыслительной деятельности, утраты в ней интегративного начала.
В эмоциональной сфере признаки расщепления обнаруживают состояния растерянности, сопровождающиеся аффектом недоумения, смятением чувств, распадом мышления; аффективная амбивалентность, для которой характерно сосуществование полярного эмоционального отношения к одному и тому же объекту, например, любви и ненависти одновременно. Качество расщепления присуще также сочетанию аффективной тупости и эмоциональной гиперчувствительности, носящего название – симптом «дерева и стекла».

Признаки диссоциации могут быть проявляться также в нарушениях сознания, самосознания, критических функций и самооценки. Могут сосуществовать адекватная и бредовая ориентировка в собственной личности. Больные могут безошибочно назвать дату происходящего в данный момент и наряду с этим считать, что идет другой год или столетие, одновременно ощущая себя как бы в двух временных измерениях. На явления расщепления указывают феномены раздвоения личности, чувство утраты единства тела, воспринимаемого как состоящего из отдельных несвязанных частей. Очевидным симптомом расщепления является переживание отчуждения от собственной личности, насильственности протекающих психических процессов. Нередко наблюдается двойственное отношение к факту заболевания — больной может признать патологический характер галлюцинаций и бреда, но наряду с этим считать их содержание, отражающим действительность, реальными фактами.

При большом разнообразии форм и типов течения шизофрении в клинической картине шизофрении существует триада основных, облигатных симптомов АУТИЗМ, РАСЩЕПЛЕНИЕ, ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОТУПЕНИЕ. Вся остальная симптоматика является факультативной. То есть, такие грубые проявления как бред или галлюцинации вовсе не являются обязательными для шизофрении. Конечно, бред и галлюцинации часто встречаются при шизофрении, но и при других заболеваниях тоже, и при постановке диагноза, нельзя опираться только «на то, что блестит». Такое понимание всегда было присуще классической русской и советской психиатрии и, кстати, из-за этого советская психиатрия в течение многих лет подвергалась обструкции со стороны международного психиатрического сообщества. Дело в том, что развитие психиатрии на западе начиная с конца 20 века идет по пути создания максимально формализованных схем, опирающихся не на понимание механизмов, лежащих в основе заболевания, а на его исключительно внешние проявления. Немалую роль сыграли также политические распри, борьба с «инакомыслием в СССР» и прочие не относящиеся к сути шизофрении вещи. Западные психиатры обвиняли нас в том, что мы слишком широко трактуем понятие шизофрении и это, как они считали, служит основанием для «карательной психиатрии», то есть установления диагноза шизофрении здоровым людям. В результате в современных международных классификациях понятие шизофрении значительно сузилось и для установления подобного диагноза у больного необходимо констатировать очень грубую психопатологическую симптоматику, такую, например, как бред и галлюцинации. Малопрогредиентная или «вялотекущая» шизофрения, при которой нет такой грубой симптоматики, теперь шизофренией не считается, она переименована в «шизотипическое расстройство личности». Видимо, этот диагноз кажется изобретателем более благозвучным. Суть явления от такого переименования, как вы понимаете, не изменилась – шизофрения осталась шизофренией.

Попробуем разобраться, что же лежит в основе этого тяжелого заболевания. В случае шизофрении явственно проступают многие общебиологические закономерности психических заболеваний. Многие психические функции человека сформировались и закрепились в процессе биологической эволюции как механизмы адаптации на основе более древних и примитивных нервно-психических реакций.
Одним из таких типов реакции является КАТАТОНИЧЕСКИЙ. Термин кататония (натянутый, напряженный) был введен в 1874 г. К. Кальбаумом для обозначения психического заболевания, характеризующегося застыванием и стереотипным двигательным возбуждением. Позднее, когда Крепелин и Блейлер создали учение о шизофрении, кататония стала считаться и считается до сих пор одним из синдромов, наиболее характерных для шизофрении.
Кататонический синдром проявляется либо в виде нецеленаправленного, стереотипного возбуждения, либо в виде ступора. Последний может быть с восковой гибкостью (каталепсия) или с мышечным напряжением и негативизмом. У животных ступор называется "животным гипнозом". Те продвинутые пользователи, которые воровали кур, знают, что если птицу взять обеими руками и резко повернуть на бок, она впадает в оцепенение и перестает кудахтать – можете быть спокойны - хозяева не услышат. Кататонические элементы - это нормальные компоненты поведения животных и человека, однако их можно рассматривать как эволюционные предшественники шизофрении. В процессе биологической эволюции в качестве элементов поведения сформировались реакции, направленные на выполнение определенных биологически полезных актов. Эти, так называемые, унитарные реакции имеют определенный, наследственно обусловленный шаблон исполнения.
Благодаря сочетанию безусловно-рефлекторного, фиксированного и условно-рефлекторного, пластичного компонентов этих реакций они оказываются высокоадаптивными единицами поведения, отвечающим как требованиям внешней среды, так и "историческому опыту" предшествующих поколений.. Формы поведения состоят из сочетаний различных унитарных реакций; из них строится поведение оборонительное, материнское, половое и т.п.
Безусловно-рефлекторный компонент унитарных реакций представлен в частности эмоциональным (филогенетически более молодым) и двигательным (более древним) кругами или уровнями реакций.
Двигательные реакции делятся на непроизвольные (за которые отвечает экстрапирамидная система) и произвольные (пирамидная система).
Непроизвольные двигательные реакции, в свою очередь, разделяются на два полярных типа: судорожные и кататонические реакции.
Адаптивный смысл судорожных реакций состоит в разрядке опасной для нервной ткани очагов "высокого напряжения" путем острой метаболической перестройки. Предрасположенность к судорожным приступам дает носителям "эпилептических генов" некоторые адаптивные преимущества. Например, у крыс, селекционированных на предрасположение к эпилепсии условные реакции вырабатываются более быстро, а у пилотов АССов особенно выявляются эпилептиформные изменения на ЭЭГ.
Адаптивный смысл кататонической реакции застывания заключается в том, что хищники, как правило, обращают внимание на движущиеся объекты, и застывание жертвы делает ее незаметной. Вместе с тем "двигательная буря", также относящаяся к кататонии, способствует высвобождению из лап хищника и бегству.
Эмоциональные реакции подготавливают организм к бегству или борьбе за счет экстренной перенастройки вегетативной нервной системы.
Любые патологические процессы в организме возникают под воздействием вредоносных экзо- или эндогенных факторов. Если в обычном состоянии, то есть когда уровень стимуляции не превышает определенный, свойственный данному организму порог, поведение у высших животных складывается в основном из произвольной активности, при которой все уровни реагирования работают слаженно, то при воздействии раздражителей чрезмерной силы работа разных уровней может расщепиться. В таких состояниях поведение все меньше становится произвольным и целенаправленным и все больше рефлекторным. То есть в патологических состояниях начинают преобладать безусловные рефлексы. Представьте, сидит пожилой человек с бокалом вина у камина, доволен, расслаблен и может делать, что захочет. Захочет может встать, захочет может прочитать стих или начать философствовать, захочет просто укроется пледом и заснет. Что же будет. если перед ним вдруг окажется бандит с ножом в руке? Вряд ли он станет философствовать или постарается заснуть. Конечно, у него возобладают безусловные рефлексы и он либо бросится бежать либо «окаменеет» от страха.
То же самое происходит и когда порог безусловно- рефлекторного компонента занижен и соответствующий рефлекс срабатывает слишком легко. Тогда поведение становится неадекватным ситуации, и в нем будет преобладать тот тип реагирования, порог которого наиболее низок. В экстремальных для организма условиях они и определяют наиболее вероятный тип патологии.
"Распад" высшей нервной деятельности под действием вредоносных факторов может идти по трем путям эпилептическому (судорожному), эмоциональному (аффективному) и кататоническому. То есть можно говорить о существовании ТРЕХ ЭНДОГЕННЫХ рефлекторных типов реагирования на чрезмерные стимулы и ТРЕХ КРУГОВ "больших психозов" в психиатрии - ЭПИЛЕПСИИ, АФФЕКТИВНЫХ и ШИЗОФРЕННЫХ психозов.

Отсюда прослеживается связь между предрасположенностью к кататоническому типу реагирования и так называемым шизотимным типом темперамента. Это подтверждается наблюдениями известного немецкого психиатра Э. Кречмера: "Застенчивость - это очень частая и в высшей степени типичная для шизоидов черта, с ее характерной структурой в виде закупорки мыслей и скованности моторики, которые представляют точную, хотя и ослабленную картину известных кататонических симптомов, только перенесенных в сферу характера". Угловатость движений, амимия, мышечная заторможенность, стереотипная деятельность наблюдается у большинства больных разными клиническими формами шизофрении. Анализ клинической симптоматики различных форм шизофрении свидетельствует в пользу того, что эта симптоматика в своей основе является проявлением кататонического типа реагирования.
Как же согласовать такой взгляд на шизофрению с традиционным пониманием шизофрении как заболеванием личности и ее главными симптомами - расстройствами восприятия и мышления, между тем как кататония представляет собой изменение моторики. Дело в том, что между моторикой и психикой существует теснейшая связь. И.М. Сеченов говорил, что «мысль есть первые две трети условного рефлекса». Последняя треть условного рефлекса - всегда мышечное движение или вегетативная реакция. Стоит вспомнить также описание создателя термина «шизофрения» Э. Блейлера, в котором упоминается о том, что при шизофрении стереотипии наблюдаются не только в моторике, но и в мышлении. Известно, что при напряженном мышлении и сосредоточении человек либо совершает стереотипные действия (расхаживание, манипулирование предметами), либо на короткое время застывает, особенно в момент "озарения».
Физиологическим субстратом такой связи является стриопалидарная система мозга. Эта система одновременно отвечает за непроизвольную моторику и является частью высшего регуляторнокоординирующего центра поведения. Важная часть стриапалидарной системы - хвостатое ядро выполняет роль фильтра, избирательно задерживающего неактуальную для данного момента информацию. Согласно результатам психологических исследований у больных шизофренией нарушена именно избирательность актуализации нейроассоциаций. Это представляет основу для возникновения бредовых идей (с одной стороны) и повышенной способности видеть скрытые неочевидные связи между явлениями, создавая свойственную шизоидам и шизофреникам нестандартность мышления. Вспоминается один пациент, который смотря на меня в упор вдруг заявил «А я знаю, вы альпинист». Знать это он не мог, поэтому я был очень удивлен и задал ему вопрос откуда он это знает». Ответ был потрясающим: «А вон там в углу стоит рюкзачок и на нем написано Эверест».
Если подвести краткий итог то можно сказать, что:
1.Шизофрения есть проявление генетически детерминированного чрезмерно низкого порога кататонического типа реагирования. Если этот порог у человека высок – он никогда не заболеет шизофренией.
2."Основные симптомы" шизофрении в виде нарушений восприятия и мышления представляют собой психический компонент кататонической реакции, поскольку эта реакция у человека возникает на фоне более сложной, по сравнению с животными, психической деятельности.
3. «Нет кататонии – нет шизофрении!»

Основные симптомы шизофрении, как и любого другого психического заболевания, в первую очередь, проявляется конечно в расстройстве поступков и деятельности. Однако измененное поведение это лишь фасад, за которым скрывается внутренняя картина болезни. При шизофрении она детерминирутся наступающим с самого начала и затем саморазвивающимся расстройством собственного "Я". Самосознание, как наивысшая форма отражения объективной реальности, какой является неповторимая личностная индивидуальность, в онтогенезе формируется в последнюю очередь. Будучи наиболее совершенным уровнем психической сферы, оно в то же время наименее организовано, малоустойчиво и более динамично. Поэтому при возникновении любого психического нарушения, самосознание ломается в первую очередь. Отсюда по давней традиции психические болезни называют болезнями личности, т.к.в результате болезни утрачивается неповторимая индивидуальность этой личности. В выраженных случаях, как например при шизофрении, такая утрата становится очевидной и получает название ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ. Термин деперсонализация был введен Дюга в 1898 г.и с тех пор описывается как отдельный синдром, проявляющийся изменением всей личности на психосоматическом регистре, вплоть до феномена отчуждения. Завершенная деперсонализация является антитезой самосознания. Хауг (1939) определяет деперсонализацию как переживание отчуждения, в той или иной степени, отчетливо относящееся к "Я", автор подчеркивает, что оно отчасти становится осознанным, а отчасти воспринимается интуитивно. При шизофрении, в первую очередь, нарушается самовосприятие, а затем отражение окружающего мира. Известный советский психиатр А.А. Меграбян описывая деперсонализацию исходил из представлений, что суть этого явления заключается в постепенном отчуждении или дезавтоматизации нормально автоматизированных психических функций. Наше сознание начинает регистрировать те или иные изменения в психической сфере только в случае десинхронизации или поломки в ее механизме. Причем эти изменения воспринимаются больным как необычные, непривычные и неестественные, чуждые всему психическому строю индивидуума. На первых стадиях процесса, когда еще нет грубых изменений личности, феномен отчуждения выступает в форме тонких и чрезвычайно сложных переживаний, с нарушением реальности личности ,"Я" и внешней реальности. Ощущение чуждости и неподвластности процесса контролю собственного "Я" нарастает, появляются и развиваются так называемые "психические автоматизмы". Полной шизофренической структуры деперсонализация достигает, когда появляется феномен СДЕЛАННОСТИ (Gemachtwerdens ). Появление в структуре заболевания так называемых "ПСИХИЧЕСКИХ АВТОМАТИЗМОВ" уже указывает на определенный уровень развертывания психоза. Использование термина "психический автоматизм" в психиатрии всего лишь дань традиции, более точен термин "ДЕЗАВТОМАТИЗАЦИЯ" или "ДЕАВТОМАТИЗАЦИЯ " (Меграбян ) так как он указывает на распад вследствие патологического процесса нормально автоматизированых психических актов. Употребляя термин "автоматизм" следует понимать под этим именно такую патологическую дезавтоматизацию психики.

В психиатрической литературе обычно применяют понятие

"СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА КАНДИНСКОГО- КЛЕРАМБО". Великий французский психиатр Клерамбо описал так называемые малые психические автоматизм - менее грубые феномены отчуждения, с которых все начинается. Великий русский психиатр В.Х. Кандинский описал наиболее выраженные феномены отчуждения, которые имеют место на самом пике психоза. Оба этих человека заслуживают отдельного внимания, поэтому им будет посвящен специальный пост.

Попробую описать очень кратко, как происходит развитие и трансформация психических автоматизмов при шизофреническом процессе.

Вначале возникают внезапные остановки, задержки или ускорение привычного хода мыслей. Вслед за этим в процесс мышления включаются бессмысленные слоги, абсурды, непонятная "игра слов". Далее вспыхивают интуитивные догадки, мысли, предсказывающие поступки и движения или их задержку (так называемые предуведомления). Возникают необычные, неприятные ощущения в голове или во всем теле. Ощущаются импульсы к говорению, порывы к тому или иному действию. С тем же чувством непроизвольности возникают вспышки гнева, страха, экстаза. Такие или подобные им нарушения Клерамбо отнес к "основному" или "ядерному" синдрому хронических галлюцинаторно-бредовых психозов. По его мнению именно эти инициальные нарушения обусловливают первичные изменения личности.

Трансформация феноменов отчуждения из малого в большой психический автоматизм очень подробно описал еще один великий советский психиатр Анатолий Кузьмич Ануфриев. Этот человек также заслуживает отдельного поста. По Ануфриеву возникновение и развитие психических автоматизмов представляется следующим образом.

Вначале появляется АСПОНТАННОСТЬ, СМУТНОЕ ЧУВСТВО НЕПРОИЗВОЛЬНОСТИ СОБСТВЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ АКТОВ;

затем постепенно к больному приходит ОСОЗНАНИЕ ЧУЖДОСТИ ПРОИСХОДЯЩЕГО СВОЕМУ «Я»;

далее появляется ощущение ОТНЯТИЯ СОБСТВЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ АКТОВ (так называемая "депоссия" Леви-Валенси);

затем больной уже начинает идентифицировать происходящее с ним как некую ЧУЖДУЮ АКТИВНОСТЬ (так называемая "ксенопатия" по Гиро);

далее эта чуждая активность переходит в «СИНДРОМ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ КЛОДА», когда у пациента возникает отчетливое ощущение того, что изменения в нем вызваны "воздействием" и это воздействие на его личность извне;

наконец появляются ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ (впервые описанные Кандинским), когда "внешнее воздействие" превращается для пациента в отчетливо слышимые голоса, навязывающие ему чуждые мысли, заставляющие делать то, чего ему не хочется и т.п.

Возвращаясь к деперсонализации следует еще раз уточнить, что деперсонализация и психический автоматизм представляют собой продукцию одного и того же процесса (дезавтоматизации психики), но не являются идентичными. Деперсонализация бывает и без психического автоматизма, тогда как психический автоматизм без деперсонализации не встречается никогда!

Подведен итог и еще раз проследим всю цепочку процессуального развития при шизозофрении:

1. У лиц с шизотипическим складом личности имеется генетически закрепленная предрасположенность к кататонической форме реагирования на физические или психические вредности. Кататоническая реакция является нормальной адаптивной реакцией организма.

2. Воздействии запредельных для данного индивидуума факторов приводит к расщеплению работы различных психических уровней. Условно-рефлекторные компоненты нормальной психической реакции редуцируются в то время как безусловно-рефлекторные начинают играть все большую роль. Поскольку в этой ситуации будет преобладать тот тип реагирования, порог которого изначально низок, то у шизоидов будет активизироваться кататонический тип реагирования. Их мышление и поведение будет становится все менее произвольным и целенаправленным и все более рефлекторным (по кататоническому типу).

3. Биологическая реакция здоровой части организма на такой сдвиг гомеостаза будет выражаться в появлении продуктивной психопатологической симптоматики. Психическая реакция наиболее тонко организованной психической структуры самосозания будет выражаться в появлении и нарастании деперсонализации.

4. Дальнейшее развитие патологического процесса идет по типу формирования и расширения патофизиологических порочных кругов. Это проявляется в прогрессивной дезавтоматизации моторной, эмоциональной и идеаторной сферы (в частности появлением и динамикой психических автоматизмов).

5. На определенном этапе заболевания начинают проявляться результаты воздействия патологического процесса в виде тех или иных органических поломок. Это означает появление негативной симптоматики.

6. По мере развития процесса здоровая реакция организма постепенно угасает, что отражается в уменьшении продуктивной симптоматики. Одновременно с этим появляется все больше дефицитарных или негативных проявлений.

7. В финальной стадии процесса превалируют негативные расстройства, в конечном счете формирующие психический дефект.