Психиатрия

ЭПИЛЕПСИЯ  06.06.2015 14:57

Эпилепсия – хроническое заболевание, возникающее преимущественно в детском или юношеском возрасте и характеризующееся разнообразными пароксизмальными расстройствами, а также типичными изменениями личности, нередко достигающими выраженного слабоумия; на отдаленных этапах заболевания могут возникать острые и затяжные психозы.

Этиология и патогенез
Эпилепсия относится к эндогенно-органическим заболеваниям. Это значит, что в ее возникновении играет роль наследственное предрасположение, значительную роль в этиологии отводится также средовым факторам – внутриутробным и полученным в младенческом возрасте экзогенно-органическим повреждениям головного мозга. Патогенез эпилепсии не ясен.

Клиническая картина.
Многие считают, что эпилепсия проявляется исключительно в судорожных припадках. Это не так. Клиническая картина эпилепсии складывается из продромальных расстройств, различных судорожных и бессудорожных пароксизмов, изменений личности и психозов.

Продромальные явления.
Продром - это то, что предшествует выраженным проявлениям заболевания. Обычно за несколько лет до первого эпилептического припадка наблюдаются эпизодические приступы головокружения, головных болей, тошноты, нарушения сна, астенические расстройства, дисфории (злобно-тоскливые состояния).

Непосредственно перед припадком тоже могут наблюдаться продромальные явления. Они длятся от нескольких минут до суток и более. Проявляются астеническими расстройствами с раздражительной слабостью, упорной головной болью. Могут возникать периоды легкой или глубокой депрессии или наоборот неадекватно повышенное настроение - маниакальные или гипоманиакальные состояния. Больные не находят себе места, ощущают надвигающуюся беду, необычные или неприятные телесные ощущения. Многие эпилептики по этим признакам определяют приближение припадка и успевают принять меры предосторожности.

Судорожные формы пароксизмов.

Большой судорожный припадок (grand mal)

Наиболее характерное проявление эпилептической болезни. В его развитии различают несколько фаз: ауру, тоническую фазу, клоническую фазу и фазу помрачения сознания (оглушение или сумеречное расстройство сознания).

Аура – кратковременное, на несколько секунд помрачение сознания, при котором возникают разнообразные ярко проявляющие себя патологические ощущения. Это могут быть неприятные запахи дыма и гари, приятные запахи или вкусы, приступы внезапных головокружений, тошнота поднимающаясяся вверх, множественные болевые ощущения различной локализации, элементарные зрительными галлюцинации типа вспышек перед глазами (фотопсии), стуки и шумы (акоазмы), насильственные двигательные акты, крик, разрушительные действия, эксгибиционизм. Так называемая психическая аура – представляет сложные в психопатологическом отношении состояния. Такие как зрительный панорамический галлюциноз, вербальный или обонятельный галлюциноз, идеаторные расстройства напоминающие психические автоматизмы. К психической ауре относят также ощущения уже виденного déjà vu и никогда не виденного jamais vu, но только если они предшествуют припадку. Все эти сенестопатические, психосенсорные, деперсонализационные, аффективные, галлюцинаторные расстройства, остаются в памяти больного, в то время как происходящее вокруг им не воспринимается и не запоминается. Многие выдающиеся люди, страдавшие эпилепсией в значительной степени обязаны своей известностью именно ауре, во время которой они испытывали необычайно яркие фантастические и эмоционально насыщенные переживания. Нередко это бывали «пророческие видения» будущих войн, эпидемий и глобальных катаклизмов. Эпилепсия считалась у древних «священной болезнью» именно из-за подобных пророчеств и из-за непоколебимой уверенности самих пророков в «реальности Божественных откровений», которые они получали в ауре.

Тоническая фаза - возникает сразу же вслед за аурой. Начинается с внезапной потери сознания и резкой тонической судороги, во время которой больной падает как подкошенный, с искаженным гримасой лицом. Во время падения он издает своеобразный крик из-за судорог мышц голосовой щели. После падения судорога сохраняется, голова запрокинута назад, руки и ноги согнуты, пальцы сжаты в кулаки. Позвоночник выгибается назад в так называемой ретрофлексии. Ретрофлексия может приводить к переломам поясничных или грудных позвонков, резкое разведение ног может приводить к переломам шейки бедра. Больной обычно прикусывает язык или щеку. В связи с судорогой дыхательной мускулатуры дыхание приостанавливается, лицо и тело синеют; на короткое время прекращается сердечная деятельность. Во время тонической фазы никогда не бывает непроизвольного мочеиспускания или дефекации, но у мужчин нередко наступает эрекция. Наблюдается тотальная арефлексия. Сознание утрачено полностью (кома). Больные могут получить тяжелые травмы, ожоги, увечья совершенно не замечая этого. Продолжительность тонической фазы от нескольких секунд до ½ минуты.

Клоническая фаза - следует за тонической. Ритмические и симметричные подергивания начинаются в веках и конечных фалангах пальцев. Нарастая судороги распространяются на мышцы конечностей, туловища, шеи, головы, а затем затухают. Голова ритмически поворачивается в стороны, глаза вращаются, язык высовывается, челюсть делает жевательные движения, на лице разнообразные гримасы. Во время клонической фазы наблюдается повышенное потоотделение, гиперсекреция слюны, непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Изо рта нередко выделяется розовая пенистая жидкость (слюна смешивается с секретом из бронхов и примешивается кровь из прикушенного языка или щеки). К концу клонической фазы, продолжительность которой 1-3 минуты, частота и амплитуда клонических подергиваний уменьшаются, начинает восстанавливаться дыхание. Однако и по завершению фазы возможны некоторое повышение мышечного тонуса и задержка дыхания.

Фаза помраченного сознания - выход из комы проявляется различно. В одних случаях кома переходит в умеренно выраженное помрачение сознания (обнубиляцию), ясное сознание или сон. В других – оглушение, которому предшествовала кома, трансформируется в сумеречное расстройство сознания с эпилептиформным возбуждением, способным затянуться иногда на несколько дней. Эпилептиформное возбуждение представляет собой неистовое двигательное возбуждение с разрушительно агрессивными действиями. В такие моменты пациент может быть очень опасен как для себя, так и для окружающих. Вслед за полным выходом из припадка больные ощущают облегчение, иногда эйфорию, или наоборот, разбитость, пониженное настроение с оттенком гневливости, астению.

Эпилептическое состояние (status epilepticus).

Серия непрерывно следующих друг за другом больших эпилептических припадков. Продолжительность такого состояния колеблется от нескольких часов до нескольких суток. При продолжительном эпилептическом статусе возможен летальный исход в связи с нарастающей гипоксией и отеком мозга, поэтому эпилептический статус лечат в отделении реанимации.

Малые припадки (petit mal).

В отличие от больших судорожных припадков малые крайне разнообразны по клиническим проявлениям. К ним относятся: Абсансы - состояния с внезапным кратковременным (на несколько секунд) выключением сознания;

Пропульсивные припадки - характеризуются разнообразными направленными вперед движениями; Ретропульсивные припадки – появляются преимущественно у девочек 6-8 лет в состоянии пробуждения, провоцируются гипервентиляцией и аффективным напряжением;

Импульсивные припадки – клинически проявляются внезапным вздрагиванием или толчкообразными движениями тех или иных групп мышц. Они, как правило, возникают в виде серий по 5-20 подряд. Сознание не выключается или выключается на короткое время.

У одних и тех же больных никогда не наблюдается малых припадков различной клинической структуры, не бывает и перехода одних малых припадков в другие.

К судорожным формам пароксизмов относятся также адверсивные, парциальные (джексоновские) и тонические пастуральные очаговые припадки. Они проявляются разнообразными судорожными проявлениями в отдельных группах мышц или специфическим стереотипом развития. Их проявления зависят от того в какой зоне мозга локализуется очаг патологического возбуждения.

Бессудорожные формы пароксизмов.

Сумеречные расстройства сознания – крайне полиморфны, от сравнительно простых и элементарных действий, до сложных по структуре состояний с картиной внешне целесообразных действий или резчайшим возбуждением.

Кратковременные пароксизмальные сумеречные состояния принято называть амбулаторными автоматизмами.

Амбулаторные автоматизмы - проявляются в виде автоматизированных действий, совершаемых больными в полной отрешенности от окружающего. К ним также относятся фуги, когда больные в состоянии помраченного сознания бросаются бежать.

Сновидные (особые) состояния – с фантастическим грезоподобным бредом, помрачением сознания, но отсутствием полной амнезии периода помрачения сознания.

Кроме того к бессудорожным формам пароксизмов относятся еще и бессудорожные пароксизмы без помрачения сознания.

Это психопатологические состояния, соответствующие тому или иному типу ауры, которые не переходят в большой судорожный припадок. К этой же группе относят аффективные пароксизмы без помрачения сознания в виде дисфории с тоскливо-злобным аффектом и агрессивными тенденциями. Встречаются также пароксизмальные состояния, сопровождающиеся приподнято-экстатическим настроением, непреодолимой тягой к алкоголю (дипсомания), поджегам (пиромания), бродяжничеству (дромомания), состояния каталепсии и нарколепсии.