Психиатрия

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ  01.06.2015 08:37

«Есть уже немало средств, позволяющих исправить или как-то компенсировать несправедливость, допущенную природой. Но всего этого было бы недостаточно, если бы параллельно не шла в сторону большей терпимости, широты взглядов и уважения к личности каждого человека эволюция массового сознания».

А.Белкин, «Третий пол»

За последние годы увеличилась обращаемость в медицинские учреждения лиц, желающих изменить пол. Когда человек настаивает на изменении своего пола, это всегда ставит перед врачами и официальными органами сложную задачу - разрешать или не разрешать. Что следует делать в таких случаях: согласиться с пациентом, делать ему сложнейшие хирургические операции по изменению половых органов, а затем выдать новый паспорт или признать его требования психическим отклонением и активно лечить, пока не восстановится его нормальное представление о своей половой принадлежности? Что вообще заставляет некоторых людей идти на такой шаг? В одних случаях это проявление отчетливой психической патологии (например, при шизофрении или психопатии), в других – особое мировоззрение, но чаще для таких потребностей, все же имеются определенные биологические предпосылки. Приведу выдержки из истории болезни пациента О., 22 лет, с диагносцированным синдромом Клайнфельтера, обратившегося с требованием о смене гражданского пола в связи тем, что он осознает себя женщиной.

Синдром Клайнфельтера — это генетическое заболевание у лиц мужского пола, в основе которого лежит генетически обусловленный дефицит мужского полового гормона тестостерона.
При этом заболевании увеличено число женских половых хромосом, т.е. женские гены преобладают над мужскими. Могут встречаться несколько вариантов такого увеличения: 47, XXY; 47, XYY; 48, XXXY; 48, XYYY; 48 XXYY; 49 XXXXY; 49 XXXYY, наиболее распространена конфигурация - 47, XXY. Синдром Клайнфельтера является не только самой частой формой мужского гипогонадизма, бесплодия, эректильной дисфункции, гинекомастии, но и одной из наиболее распространенных эндокринных патологий, занимая третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.

Расскажу случай из медицинской практики.

Обращение пациента в клинику было инициировано родителями, которые пытались определиться с проблемой сына и вернуть его к норме.

Из анамнеза известно, что с 5 летнего возраста пациент стал примерять женские вещи, фантазировал и представлял себя «Красной шапочкой». Играя с детьми в «дочки-матери» исполнял роль то бабушки, то тети. Однако, внешне от сверстников не отличался, носил короткую прическу, мужскую одежду, из игрушек предпочитал машинки, мальчиковые игры. Ходил в спортивные секции (плавание, тоэквандо), был подвижным, общительным. С 14 летнего возраста появились сексуальные фантазии, стало формироваться половое влечение к мужскому полу. В своих фантазиях себя видел в роли девушки. Это вносило определенный «сумбур в мыслях», пытался осмыслить это состояние. Появились идеи неполноценности, снизилось настроение, ухудшился сон и аппетит. Стал более замкнутым, сузился круг знакомых, пытался делиться своими мыслями с близкими друзьями. Сексуальные фантазии сопровождались мастурбацией, при этом половой член в своих фантазиях ассоциировал с вагиной. Оргазм при мастурбации, как и впоследствии, возникал при не- полностью эрегированном половом члене. В 15 лет первый сексуальный опыт с представителем мужского пола. Вступил в половые отношения для того, чтобы разобраться в собственной ориентации. В процессе полового акта ощущал себя женщиной. Гомосексуальные контакты стали регулярными и продолжаются до настоящего времени. Однако, со слов матери известно, что , в возрасте 16-17 лет была романтическая влюбленность в сверстницу. Дарил ей цветы, посвящал стихи. Разрыв отношений произошел по инициативе девушки. Тяжело переживал разрыв. Делился с родителями своими переживаниями, спрашивал совета. Для того, чтобы понять свои ощущения и определить свою ориентацию, «понять свое место в жизни», стал читать различную литературу, в том числе и религиозную, пытался найти объяснение своему состоянию. До 18 лет продолжались сексуальные фантазии с мастурбацией, представлял себя девушкой. В 18 лет половой акт с девушкой. Делал это с закрытыми глазами, представляя, что его партнером является мужчина. Испытывал разочарование, «создалось ощущение, что был совершен гомосексуальный контакт». Со временем пропал внутренний страх, чувство «внутреннего сумбура». Пришло понимание, что является девушкой. Стал вступать в гомосексуальные контакты, но полного удовлетворения они не приносили, т.к. партнеры воспринимали его как представителя мужского пола. С этого же времени стал называть себя в женском роде («я сказала», «я пошла» и т.д.).

В 19 лет в письме к матери признался в том, что бисексуален. Родители отправили О. на лечение в Германию, там, первые был поставлен диагноз «синдром Клайнфельтера». Переживал по поводу своей неполноценности, появилось чувство угнетенности, безысходности, подавленности, бессмысленности дальнейшего существования. Под давлением родителей, «чтобы успокоить их» в возрасте 20 лет женился, однако семейная жизнь не сложилась. Супруга обзывала О. «генетическим уродом», брак был асексуальным. Вскоре супруги развелись. Неудача в браке «доказали» больному, «то он женщина», в итоге стал настойчиво добиваться своего признания как женщины. Посещал гейклубы и общался с трансвеститами. С целью отвлечь сына от переживаний и привлечь к другой деятельности родители увезли его на Кипр. На Кипре нашел работу программиста, Родители вернулись назад, а больной нашел пластического хирурга, который сделал ему феминизирующую маммопластику. Это «вернуло чувство уверенности и спокойствия». Встречался с мужчиной, который «видел в нем женщину». Вернувшись через год, поставил родителей перед фактом.

Поведение бывает неровным, дома одевается в мужскую одежду. В общении с родственниками откликается на мужское имя. Однако в присутствии посторонних, на улице и в общественных местах начинает манерничать и кокетничать, менять голос на женский, обращается к себе в женском роде. Называет себя Ольгой.

Пациент астенического типа сложения. Рост выше среднего, конечности длинные. Оволосение по женскому типу, растительность на лице отсутствует. Сделана пластика груди. В беседу вступает непринужденно. Одет опрятно, на лице легкий макияж, на руках маникюр, пользуется духами. Волосы длинные, распущены, чистые. Одежда «унисекс» (кожаные брюки, кофта). В походке пытается имитировать поступь топ-модели. Улыбается, заглядывает в глаза, часто меняет положение тела, пытаясь подчеркнуть наличие женской груди, кокетливо поправляет волосы. Голос вкрадчивый, тихий. На вопросы отвечает подробно, без застенчивости, откровенно. Просит называть его Ольгой. Считает себя творческой личностью, пишет стихи, склонен к фантазированию. Настроение слегка приподнятое. Связывает это с недавним новым знакомством с молодым человеком, достаточно обнаженно рассказывает о своей личной жизни, с готовностью демонстрирует грудь. Склонен к демонстративному поведению, манерен, жеманен. Факт госпитализации рассматривает как этап подготовки для экспертного заключения по перемене пола. В то же время сомневается в целесообразности операции по формированию искусственного влагалища, не высказывает идей неприятия и отвращения к своим половым органам. Смену пола объясняет желанием соответствовать биологически своему «психическому ощущению». Хочет иметь семью, быть матерью, усыновить ребенка. Выдвигает различные «теории» синтеза половых гормонов в головном мозгу. Критика к своему состоянию неполная, установка на лечение формальная.

Эндокринологом у пациента был диагносцирован синдром Клайнфельтера, с резко выраженной андрогенной недостаточностью. Была рекомендована заместительная терапия мужскими половыми гормонами. С целью определения дальнейшей терапевтической тактики руководством клиники был организован консилиум из трех компетентных специалистов психиатров. Представления экспертов о том, в что составляет суть психических отклонений пациента сильно отличались. Один эксперт предположил наличие шизофренического процесса в рамках простой или вялотекущей формы, с наличием дефекта и синдрома Клайнфельтера, с доминированным нарушением половой идентификации. Другой - расстройство половой идентификации, психопатоподобный синдром на фоне органической церебральной недостаточности у больного с гипогонадизмом, Синдром Клайнфельтера. Третий эксперт посчитал, что в данном случае речь идет о демонстративном расстройстве личности. Все консультанты оказались едины в одном - правомерном отрицании транссексуализма. По закону только транссексуализм не имеет противопоказаний к перемене пола. Это положение и явилось тем клиническим и юридическим основанием, по которому наш пациент не имел шансов на перемену пола. Несмотря на различие в диагностической трактовке разнообразных психопатологических проявлений у больного, удалось применить такой подход, который позволил уложить разноплановую симптоматику больного в рамки единой, объемной мультидисциплинарной концепции и выбрать эффективную лечебную стратегию и тактику. В результате больной удалил имплантант, вернулся в мужское полоролевое поведение, устроился на работу.